本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：
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姓 名 |
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性 别 |
男 |
女 |
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出生日期 |
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常住户口所在地 |
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民 族 |
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国 籍 |
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文化程度 |
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职业 |
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现住址 |
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身份证件号 |
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结婚证字号 |
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联系方式： |
申请人：________________ ______年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
监誓人：_________________ ______年___月___日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）